2017年城乡居民基本医疗保险
基金财政支出绩效评价报告
尤振会（湘）专审字[2019]第01-005号
评价项目类型：项目实施过程评价√项目完成结果评价□
评价项目名称：南岳区2017年城乡居民基本医疗保险基金
评价项目单位：南岳区城乡基本医疗保险管理服务中心
报告日期：2019年3月16日
尤尼泰振青会计师事务所有限公司湖南分所
南岳区2017年城乡居民基本医疗保险基金
绩效评价报告
根据《南岳区人民政府关于全面推进预算绩效管理的实施意见》及《南岳区预算绩效管理暂行办法》等文件精神，南岳区财政局绩效评价工作小组于2018年9月26日至2018年10月16日，对南岳区城乡居民基本医疗保险管理服务中心（以下简称“区居民医保中心”）管理的2017年城乡居民基本医疗保险基金运行情况进行绩效评价，现将绩效评价情况报告如下：
一、绩效评价情况
本次绩效评价主要采用定性分析和定量分析相结合的方法，通过查阅相关资料、询问相关人员、实地查看等方法，对基金制度建设、资金筹集与使用、项目绩效等方面进行了全过程评价，抽查了部分补偿支付的报账资料，实地查看了3个定点药店和2个定点医院的实施情况。本次评价工作得到了区居民医保中心积极配合与支持。
二、项目基本情况
南岳区城乡居民基本医疗保险管理服务中心（原南岳区新型农村合作医疗管理办公室），是区人社局的下属独立核算的事业单位，承担全区城乡居民医保制度的实施管理，负责城乡居民医保基金的运行和定点医疗机构监管工作。
根据国家、省、市关于整合城乡居民基本医疗保险制度的相关文件精神，南岳区城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度从2017年1月起整合并轨，建立了统一的城乡居民基本医疗保险制度（以下简称“城乡居民医保”）。城乡居民医保制度覆盖除职工基本医疗保险应参保居民以外的其他所有城乡居民，具体包括农村居民、城镇非从业居民、在校大中专学生以及规定范围内的其他人员。
2017年5月，南岳区人民政府下发《南岳区城乡居民基本医疗保险实施细则》（岳政发[2017]11号，以下简称“区实施细则”），对城乡居民医保的参保范围、基金筹集和管理、基本医疗保险待遇和定点医疗机构管理等方面作出了具体规定，从2017年6月1日起实施。
三、
基金筹集和收支情况
（一）参保人数和筹资标准
全区2017年初常住人口62900人，总户籍人口58942人；除去参加城镇职工医保的7222人，城乡居民医保按常住人口应参保人数55678人，按户籍应参保人数51720人；实际参保总人数为45112人，参保率分别为81.02%和87.22%。
依据中央、省、市、区城乡居民医保基金有关文件，2017年基本医疗保险基金筹资标准为600元 /人，其中：财政补助450元/人（中央补助资金258元/人，省级补助9.6元/人，市级补助86.4元/人，区级配套96元/人），个人筹资150元/人（其中：区财政代缴20元/人，贫困户等特殊人群由区民政全额代缴）。
（二）基金收支情况
1.按权责发生制核算，2017年基金收入2870.71万元，支出2635.15万元，当年结余235.56万元。
2017年共筹集资金2870.71万元,其中:中央1304.69万元,省级补助43.31万元，市级补助389.77万元,区级配套433.08万元,利息23.18万元，个人缴费676.68万元。个人缴费部分中：区财政代缴84.13万元，民政代缴40.89万元 。
2017年基金总支出2635.15万元，其中：定点医疗机构900.76万元，定点药店159.39万元,乡村卫生院179.27万元，省级平台结算379.02万元,意外伤害保险190.42万元,大病保险180万元,异地住院报账补偿646.29万元。
2.按收付实现制核算，2017年基金收入2815.62万元，支出2487.57万元，当年结余328.05万元。累计滚存结余2076.93万元。
据区居民医保中心基金收支表反映：2017年度基金收入2815.62万元，其中：中央财政补助1304.69万元，省级财政43.31万元，市、区财政822.85万元；个人缴费587.29万元；利息收入23.18万元；其他收入34.31万元。
2017年基金支出2487.57万元，其中：住院支出2003.04万元，门诊统筹304.53万元，大病保险180万元。
四、
定点医疗机构及监管情况
（一）定点医疗机构
省、市级定点医疗机构：凡与省、市医保部门签订了定点医疗服务协议的医院均为南岳区城乡居民基本医疗保险定点医院。
区级定点医疗机构的确定：在南岳区内经卫生行政主管部门批准的医疗机构，向区居民医保中心提出申请，经区居民医保中心审定，双方签订服务协议。
2017年区级定点医院为区人民医院、区妇幼保健院、区祝融眼科医院。特殊门诊定点医院、药店名单：南岳健康堂大药房、南岳科学大药房、南岳馨意大药房、南岳庆一堂、南岳仁和药品超市、南岳区人民大药房、南岳和仁大药房、南岳和生堂药店。普通门诊统筹定点医院、村卫生室名单：祝融街道社区服务中心、南岳镇卫生院、龙凤乡卫生院、拜殿乡卫生院、岳林乡卫生院、枫木桥村卫生室（其他村因网络、人员等条件不具备未申请）。
（二）
大病保险及意外伤害险承办机构
大病保险承办的商业保险机构由衡阳市城乡医疗保险主管部门统一确定。2016年3月，衡阳市深化医药卫生体制改革领导小组办公室经公开招标确定中国人寿保险公司为南岳区2016年至2018年度的承办机构。区实施细则明确中国人寿保险公司南岳区支公司为南岳区大病保险补偿、大病特殊药品补偿委托中国人寿南岳支公司经办。
2017年以40元/人的标准按4.5万人共180万元支付保险金。据中国人寿南岳分公司提供的数据，2017年度已赔付160人，支付赔偿款127.55万元。
意外伤害补偿经办机构由区居民医保中心确定。原新农合意外伤害补偿由中国人寿南岳支公司承办。2017年6月30日，区居民医保中心发布了公开招标公告；后因投标供应商不足3家经申请变更为单一来源政府采购；中标价每年39元/人。2017年8月， 区居民医保中心与中国人寿南岳支公司签订了《南岳区城乡居民意外伤害补偿政府采购合同》，合同期从2017年4月1日至2020年3月30日止。
2017年按实际参保人数、39元/人的标准，应付承办经费175.49万元。据中国人寿南岳支公司提供的资料， 2017年4月至2018年3月，共接到报案286起，已经结案274起，理赔152.97万元；尚有12起未结案，预计需理赔10万元。 至报告日止，已全部结清。
（三）
监管情况
南岳区城乡医中心建立了较为完善的监管制度。实施网络实时监管，利用网络信息平台，对住院病人实行网络信息平台报告和网上监审，对医疗机构进行事中监管。每月对医疗机构已结算的医保资料进行复审，对不合理的支出进行拒付，2017年累计拒付6049元。采取定期和不定期实地稽查，2017年对南岳附三医院、南岳镇卫生院、区人民医院（社区卫生服务中心）等进行了现场稽查。
五、项目实施绩效
（一）降低报销门槛，提高补偿标准
南岳区人民政府制定的城乡居民医保实施细则，与新农合政策相比，简化报销流程，降低报销门槛，提高补偿标准，努力解决城乡居民看病难、看病贵的问题。一是降低报销起付线，提高补偿比例。城乡居民住院，乡镇卫生院继续实行200元起付线外政策范围内100%报销，县级医疗机构300元起付线外报销85%，较以前提高了10%，市级二级医院（南华附三）起付线从800元降至600元、原报销比例65%提高至75%；特殊慢性病门诊报销比例由以前的60%提高到70%；意外伤害患者补偿由起付线700元、报销比例35%上调至按一般疾病住院补偿标准执行，减轻了城乡居民看病就医负担。二是扩大重大疾病救助范围。在执行省市重大疾病救助文件的基础上，经报请区政府主管领导同意，增加重大疾病救治病种，目前已将地中海贫血、脑出血、咽喉癌和帕金森结合症住院治疗纳入重大疾病救助范围。三是上调普通门诊封顶线。普通门诊以户为单位设定封顶线，按90元/人×本户参合人数的标准补偿，上调了30元/人。
2017年共计补偿结算17312人次，支出2635.15万元，基金受益面38.38%，基金使用率91.79%，基本上控制在合理范围内。
（二）开展医保精准扶贫，助力扶贫攻坚工作
贯彻落实省、市健康扶贫优惠政策，切实提高农村贫困人口医疗保险水平，减轻农村贫困人口医疗负担，让农村贫困人口享受更加方便快捷的就医结算服务。一是落实农村贫困人口参加城乡居民医保的个人缴费部分由政府全额资助，2017年政府补贴40.89万元，受益群众3074人，保证了贫困人口100%参保；二是五低保户、特困人员等患病住院报销比率提高10%；对2017年1-5月住院的建档立卡对象进行追补，共追补13.21万元；2017年全区建档立卡户共有648人次住院，较一般标准多补偿25.97万元，有效减少贫困人口医疗费用支出，防止因病返贫。三是对贫困人口实行区内“一站式”服务，实施“先诊疗、后付费”政策，与医疗机构实现“一站式”信息对接和即时结算。
六、存在的主要问题
(一）参保率未达到上级要求
全区2017年城乡居民医保实际参保总人数为45112人，按公安部门提供的统计数据，2016年末常住人口62900人和户籍人口58942人，参保率分别为81.02%和87.22%，均未达到95%参保率的要求。如以区居民医保中心按各村和社区上报实际居住人口47213人计算，参保率为95.55%
（二）特慢病门诊定点药店存在多种违规行为
本次评价抽查了特殊门诊定点药店报销前3名馨意大药房（全年补偿支付49.48万元）、健康大药房（32.85万元）、科学大药房（31.99万元）。三家药店不同程度地存在违规行为：部分病人医保卡不放患者手中，而放在药店代管，由药店代病人按月刷卡并开具发票，不管是否实际购药均向区城乡医保中心报账申请补偿，刷卡后未购药的补偿登记累积；抽查还发现存在购药小票与处方不符等现象。
抽查发现：馨意大药房的部分病人累积挂账余额（代病人刷卡补偿金额减去实际购药金额）较大，最高时结存金额超过5000元的有7人，接近或超过年度包干限额；健康堂大药房的部分病人只有刷卡记录，没有购药记录，有3人在现场检查时仍未购药，结存2017年补偿资金4500元；科学大药房有1人在现场检查时仍未购药，结存2017年补偿资金3000元。
（三）违规支付创智精神病医院补偿
2017年度衡阳创智精神病医院在南岳区居民医保中心报账1,341,881元，报账人次为250人次；月平均住院人数21人，人平每年补偿63900元。
1.重性精神病患者长期住院,未按床日付费。
经检查该院报账资料，在该医院长期住院数月甚至一年之久的病人基本上是同一批人员；住院病人长期住院但分次填报住院、出院资料，分解住院；按一般病人住院补偿标准进行补偿，分段结算。
湖南省《关于规范部分新农合重大疾病按病种付费的实施意见（试行）》（湘卫合管发[2015]2号）规定“在同一参合年度内，重大疾病住院患者同病种同治疗临床路径或诊疗方案的限享受一次本文件规定的补偿政策（7000元包干补偿），再次住院或门诊发生的医疗费用，按新农合各级常规补偿政策进行补偿”，而区实施细则规定“对精神病患者住院采取按日包干补偿，初次住院110元/日/人，第二个月或长期住院按90元/日/人补偿”。因此，重性精神病患者在年度内首次住院的可以按重大疾病包干补偿，如再次住院应按常规精神病患者按床日计费补偿。
如按21人全年住院估算，住院第一个月按重大疾病中重症精神病包干补偿7000元，后期11个月按常规精神病补偿以区实施细则每床日90元计费，每年每人补偿金额36700元。区城乡医保中心未按区实施细则规定按床日计费，而是按一般住院标准补偿，实际补偿每人每月约5325元，每人每年达63900元，人平超规定支付27200元，年度累计超付57.12万元。
根据相关政策规定，重性精神病患者的保内费用在城乡医保基金报销后，由区残联兜底报销。上述超标准报账部分应由残联管理的精神病治疗费用及其它渠道解决，不应占用城乡居民医保基金。
2.创智医院存在虚列治疗费等现象
创智医院提供的结算单据费用明细单中保内费用176.40万元，其中药品仅10.46万元，占比6%；其余大部分为治疗费、检查费、化验费和护理费，存在虚列检查费、过度医疗的问题。如：治疗费中“药物副反应量表”、“锥体外系副反应量表”，两项均按日计费，单价均为25元/天。经查阅精神病治疗相关规程，此两项治疗不需要每天进行，一般情况下至少每周一次。
（四）意外伤害险未及时招标
2017年6月30日，发布南岳区城乡居民意外伤害补偿经办业务项目公开招标公告，采购预算价40元/人；因2次报名投标人均不足3家而流标；经报政府采购办批准，改为单一来源采购。2017年7月31日，与中国人寿南岳支公司签订《南岳区城乡居民意外伤害补偿政府采购合同》，成交价39元/人。合同自2017年4月1日至2020年3月30日，合同有效期3年。招标日期比上年合同到期日晚了3个月，合同签订日期比合同实施期晚了4个月，且到期日应为2020年3月31日。
（五）南岳镇卫生院存在挂床现象
2018年10月12日抽查了区级定点医院南岳镇中心卫生院，系统登记住院病人4人，检查时无人在院，请假外出无依据。
（六）大病二次补偿政策知晓度不高
大病二次补偿是指参保人患病发生年度累计医疗费用，经城乡居民基本医保报销后，个人负担的合规医疗费用超过所在市州确定的大病保险补偿起付线,即可进行大病保险补偿;2017年衡阳市普通住院起付标准为1万元(低保困难群众降低50%),报销比例按金额大小分段报50-80%,年度封顶20万元。
据中国人寿南岳支公司提供的数据，2017年度已赔付160人，支付赔偿款127.55万元。有83人的二次补偿42.79万元至现场评价时尚未支付，至报告出具前才付清。主要原因是部分患者不清楚二次补偿政策，而承办保险机构又没有主动支付的积极性。
（七）异地住院报销费用所占比例偏高
2017年参保人员异地医疗补偿支出646.29万元，占总支出的24.5%；如加上在省级平台（含衡阳市内南华大学附属第一医院、第二医院、南华医院和中国人民解放军第一六九医院）结算的379.02万元，衡阳市外产生的医疗补偿支出为38.9%。医保基金外流，一方面是人口的正常流动，另一方面也与基层医疗机构服务水平有限有关。
七、
评价建议
1.进一步加强对定点医疗机构和定点药店的监管，严格按规范审核报账资料，杜绝病人将医保卡存放在药店由药店代刷、累积补偿等现象。对未实际购药产生的补偿资金，应予以追回。
2.对于精神病长期住院精神病人未按政策包干补偿和创智医院虚列的检查治疗费用，区城乡居民医保中心应予以追回，并在今后严格按基金报销制度执行。
3.对南岳镇卫生院的挂床现象，要责令其予以改正。
4.对以上定点医院和药店存在的不规范问题，建议该中心或其主管部门半年内组织一次专项检查，上溯1-3年，并根据区实施细则予以处罚，追回违规资金。对于屡禁不止的定点医疗机构和药店，建议中止甚至取消其定点资格，从而保障医保基金不受流失，百姓最大程度受惠。
加强对异地补偿占比偏高的情况进行分析、监管和检查，要加强对异地医疗报账资料的审核力度，避免出现在其他地方发现的重复报账套取医保资金等现象。
同时，单位对以上各种已发现的违规问题处理整改情况，及在半年内针对类似问题组织对所有定点医院和药店开展专项检查的检查、处理情况，写出报告在2019年8月前报送区财政局和区人力资源和社会保障局。
5.加强医保政策的宣传。通过城乡居民容易接受的宣传形式，简化繁琐的条条框框，以通俗易懂的语言将医保政策传播到千家万户。尤其是在政策变动较大的年份,对报销标准、报销范围和报销程序方面发生的改变，应及时传达至每一个参保家庭。
八、综合评价情况及评价结论
城乡居民基本医疗保险制度是促进城乡经济社会协调发展、推进小康社会的全面实现，确保城乡居民公平享有基本医疗保险权益，推动医疗保险事业可持续发展的一项惠民政策。2017年是城乡居民基本医疗保险制度整合的第一年，区城乡居民医保中心基本上能按上级文件精神和区政府的相关规定，保障了基金筹集、补偿审核、运行管理的平稳过渡。医保基金收支基本平衡，结余控制基本合理；落实健康扶贫优惠政策，减轻了贫困人口的医疗负担。但也存在参保率不高，定点医疗机构的监管不严，政策宣传不力等问题。
根据本次绩效评价制定的评价标准，评价综合得分84分，绩效评价等次为“良”。
附表：2017年度城乡居民医疗保险项目绩效评价表
| 尤尼泰振青会计师事务所有限公司
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中国注册会计师：
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| 湖南分所
|
中国注册会计师：
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| 中国·长沙
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2019 年3月16日
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2017年度财政支出项目绩效评价表