2021年在区委、区政府的正确领导下，在上级主管部门的精心指导下，我局认真落实国家、省、市医疗保障工作部署，以制度建设为主线，以基金监管为重点，以服务民生为根本，扎实推进我区医疗保障事业健康平稳运行。现就2021年工作开展情况总结如下。
一、下好医保改革 "动力棋"
（一）持续推进基金市级统筹。按照国家、省市统一部署，聚焦我区医保信息化标准化建设，积极组织开展新医保信息平台相关培训，11月10日，国家统一医保信息平台在我区正式上线使用，实现了全区医保业务和医保信息数据与全国的互联互通，基本医疗保险市级统筹全面做实。
（二）全面落实药品及耗材集采。严格落实医疗服务价格动态调整政策，强化医疗服务价格监管。区内各公立医院全面执行省采购平台挂网采购药品（不含备案采购药品），联动全国最低价，切实降低了群众费用负担，提高群众用药安全。
（三）稳步推进医保支付方式改革。加强医保基金预算管理，全面推进以总额控制为主，以按病种付费、按人头付费，次均控费为辅的多元复合式医保支付方式改革，严格控制医疗费用不合理增长。
二、下好征缴扩面"发展棋"
（一）多方联动，形成合力。我局主动担当，积极配合税务部门做好参保征缴工作。建立了政府主导、医保牵头、税务征收、乡镇街道主抓、相关单位配合的工作机制，将任务层层分解，并进行阶段督查。
（二）大力宣传，营造氛围。通过深入开展形式多样、新颖生动的参保缴费宣传，送政策进村入户，面对面答疑解惑等活动，营造良好的社会舆论氛围，切实提高广大群众参保积极性，全区参保人数呈逐年上升趋势。
目前，全区医保参保人数达56599人（其中：职工医保8323人、城乡居民医保48276人），总参保率95%，达到省、市要求的参保率。
三、下好待遇支付"保障棋"
截至2021年12月底，我区享受基本医疗保险待遇达到217681人次，其中享受城镇职工基本医疗保险参保人员普通门诊（含药店购药）170796人次，待遇支付2169.26万元，门诊大病13554人次，待遇支付961万元，住院1183人次，待遇支付1512.91万元；享受城乡居民基本医疗保险参保人员门诊（含普通门诊和门诊大病）26426人次，待遇支付693.29万元，住院（含定额分娩）5722人次，待遇支付2721.09万元。
大病和意外伤害保险享受待遇313人次，其中：城镇职工基本医疗保险意外伤害补偿54人次，补助金额62.09万元；城乡居民大病保险享受待遇35人次，补助金额34.44万元（实行市级统筹，按筹资标准65元/人缴费313万元），意外伤害补偿224人次，补助金额140.19万元。
生育保险享受待遇218人次，其中职工生育医疗待遇人数为178人次，享受生育津贴待遇40人次，统筹基金共计支付生育费用116.62万元，其中生育保险津贴支出90万元，生育医疗费支出26.62万元。
职工医保基金累计结余15208.13万元，城乡居民医保基金累计结余1606.16万元。
四、下好基金监管 "安全棋"
（一）加强《条例》宣传，营造良好社会氛围。我局将加强医疗保险基金监管融入"我为群众办实事"具体实践，积极组织开展基金监管集中宣传月活动。线上知识抢答（医保基金监管知识线上云竞答）和线下政策宣传双管齐下，多措并举广泛宣传《医疗保障基金使用监督管理条例》等制度条例，展示打击欺诈骗保成果、曝光典型案例、畅通举报投诉渠道，营造了全社会共同维护医保基金的良好氛围。
（二）强化专项治理，保持严打高压态势。今年来，我局不断强化常态稽核监管同专项治理衔接，联合卫健等部门建立了协同工作机制，成立了医保基金集中整治工作组，辖区定点医药机构自查自纠、衡阳市医保基金集中整治交叉检查、医疗救助"一卡通"问题专项集中整治、打击欺诈骗保套保挪用贪占医保基金集中整治专项治理行动环环相扣，形成基金监管全覆盖高压态势，织牢一张医保"保障网"。2021年，全区定点医药机构检查完成了全覆盖，对3家基层医疗机构进行行政处罚，共计3.32万元；国家飞检、市内集中整治对区内2家医疗机构进行检查，共计追回医保基金33.58万元；23家机构主动退回医保基金共计10.06万元（其中死亡人员信息核查自查自纠退回4.6万元）。
五、下好经办能力"提升棋"
（一）强力推动经办服务提质增效。作为民生"窗口"单位，我们着重梳理服务群众的热点难点问题，加快经办模式改革进度，积极落实"放管服"、"一件事一次办"：业务窗口全部进驻政务中心办公，取消区内住院备案9项审批，支持异地就医转诊网上、电话备案，最大程度方便群众就医，通过整合窗口、简化程序，实现了线下"只进一扇门"，现场"最多跑一次"，经办服务更便捷，群众满意度进一步提升。
（二）切实抓好医保政策落地实施。创新模式推进"两病"用药保障，扩大"两病"就医选择，在原有基层医疗机构基础上，增加4家特门定点药店共同推进"两病"用药保障服务, 在全市范围内率先落实城乡居民医保普通门诊政策，城乡居民"两病"门诊用药保障率100%；严格执行全市统一门特范围，特殊病种医疗费用取消三个目录药品、服务项目和诊疗项目中的部分自付比例（不含完全自付部分）；积极落实财政供养人员住院补助政策，目前已完成政府采购公开招标；将全区困难人群纳入医疗救助保障范围，实现应助尽助，应救尽救，最大限度减轻困难群众医疗支出负担。2021年，我区共实施医疗救助540人次，救助金额95.03万元。
六、下好乡村振兴衔接"平稳棋"
今年，全区建档立卡贫困人口参保率持续巩固在100%，"一站式"结算专户资金到位率100%。住院总保障率、特殊门诊总保障分别达90%、80%，两项保障指标均为全市最高，为农村贫困人口脱贫提供了有力的医保支撑，脱贫攻坚成果向乡村振兴有效衔接。
截至2021年12月，我局共为1560人建档立卡贫困人口参保登记，拨付个人参保费资金共计43.68万元；为1413人次困难人群看病就医提供"一站式"保障，补偿总金额达541.6万元，住院报销率达90%。其中"一站式"结算住院补偿470人次，补偿总金额498.34万元；"一站式"结算门诊补偿958人次，补偿总金额64.8万元。
从今年10月1日起，取消住院费用报销90%兜底政策（仅大病保险倾斜政策维持），对特困人员、低保对象、返贫致贫人口执行基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度，实现县域内政策范围内住院费用报销比例总体稳定在70%左右。
七、下好疫情防控"牢固棋"
全额保障新冠病毒疫苗及接种费用，确保全区群众不因费用问题影响免费接种，接种单位不因费用问题影响工作进展。组建由主要领导牵头的疫情防控工作网络，毫不放松做好疫情防控各项重点工作。全员参与节假日期间疫情防控应急值班，确保经办服务不间断；积极配合人员排查管控，开展入(返)岳人员"地毯式摸排"；扎实开展动员宣传，落实疫苗接种应接尽接，筑牢防疫屏障。
八、下好党建引领"一盘棋"
（一）讲政治、坚持把党史学习摆在首位。历史是最好的教科书，立足于习近平总书记关于中国共产党历史发表的系列重要论述，根据相关要求，我们着力抓好了党史学习。通过讲党课、瞻仰罗帅故居、理论集中学习、开展知识竞赛、知识测试等多种形式，促使全体干部切实增强"四个意识"，坚定"四个自信"，营造风清气正的良好政治生态。
（二）能战斗、着力从严要求促进履职担当。加强建章立制，严格执行并建立长效机制，将才能与岗位相统一、职责与权力相统一、考核与奖惩相一致，明确岗位职责，强化组织观念、纪律观念和责任意识。鼓励担当有为，鞭策渎职不为，确保干部队伍全面正确履行职责。
（三）守纪律、着力强化监督管理确保队伍清正廉洁。局领导班子始终坚持把党风廉政建设贯穿于医保队伍建设始终，着力强化监督管理，依靠加强领导、强化教育、完善制度，不断筑牢思想防线，深化全体干部职工廉政勤政意识，确保队伍始终保持纯洁健康，树立医保良好形象。
九、存在的困难
（一）医保征缴难度大。统计部门公布的我区常住人口为7.03万人，但实际全区户籍人口数6.04万人。上级要求医保覆盖率稳定在95%以上，征缴任务基数大，征缴压力非常大。同时，缴费标准逐年提高，居民医保个人参保费每年都有10%左右的上调，而医疗保障水平的提高跟不上缴费速度，部分居民不予理解，给征缴带来一定困难。南岳居民生活水平较高，很多居民购买了各类商业保险，认为城乡居民医保比不上商业保险的医疗保障力度，存在认知错误，参保缴费积极性不高。另外城乡居民医保筹资主体职责移交税务部门后，部分城乡居民不适应缴费方式、缴费渠道的改变，一定程度上影响征缴扩面效果。
（二）基金监管压力大。随着医保定点医疗机构和协议药店逐年增多，跨统筹区跨省异地就医的人数和医疗费用不断上升，监管任务不断增加。医保基金监管机制还不够完善，监管手段和监管队伍力量薄弱，对医保基金监管工作带来较大挑战。
十、下步工作计划
（一）进一步做实市级统筹。按照市局统一部署，全面落实基本政策、基金管理、业务流程、信息系统统一的基本医疗保险市级统筹制度，做好医保政策调整、医保经办服务一体化、医保信息系统改造等工作，稳步提高医疗保障待遇。
（二）进一步强化基金监管。持续开展打击欺诈骗保，不断提升医保智能监管水平，堵住风险漏洞。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，加强基金预决算管理，提高基金使用效益，筑牢保障底线。
（三）进一步提升服务能力。加快推进使用统一集中的医保信息平台，统一规范经办服务流程，进一步提高经办服务效率，加快标准化和信息化建设，提升基本医疗保险公共服务水平。
（四）进一步加强队伍建设。始终把政治建设摆在首位，强化思想引领，树牢"四个意识"，坚定"四个自信"，坚决做到"两个维护"。认真抓好干部队伍建设，全面落实法治、安全生产、党风廉政建设等各项责任，自觉接受监督，树立良好作风形象。
南岳区医疗保障局
2022年1月5日