南岳区2023年度城乡居民基本医疗保险专项资金绩效评价报告

2024年财政重点绩效评价报告

项目名称：南岳区2023年城乡居民基本医疗保险专项资金

主管部门：南岳区医疗保障局

项目单位：南岳区医疗保障事务中心

评价金额：2,362.73万元

评价类型：项目完成结果评价

评价机构：湖南华辉会计师事务所有限责任公司

报告日期：2024年7月26日

南岳区财政局制

南岳区2023年度城乡居民基本医疗保险

专项资金绩效评价报告

为了进一步管理和使用好财政资金，提高专项资金使用效益和项目管理水平，根据《中华人民共和国预算法》、《中共中央、国务院关于全面实施预算绩效管理的意见》（中发〔2018〕34号）、《衡阳市南岳区财政局关于做好2024年财政重点绩效评价工作的通知》等文件精神，南岳区财政局委托湖南华辉会计师事务所有限责任公司于2024年7月对南岳区2023年度城乡居民基本医疗保险专项资金（以下简称"专项资金"）开展绩效评价。

南岳区医疗保障局及其项目实施单位南岳区医疗保障事务中心，对提供的与本次绩效评价有关的会计资料和相关文件资料真实性、合法性、完整性负责，我们的责任是依据这些财务资料及其他相关资料对专项资金进行评价并出具评价报告。在绩效评价过程中，我们实施了包括现场察看、访谈、检查内部控制、抽查会计记录、抽查验证项目产出成果与时效的真实性等我们认为必要的审计程序。我们相信，我们获取的评价证据是充分、适当的，为发表评价意见提供了合理的基础，现将绩效评价情况报告如下：

一、项目资金基本情况

（一）项目资金概况

南岳区城乡居民基本医疗保险专项资金是根据《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国社会保险法》、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）等法律法规设立，旨在通过为参保人员提供医疗保障待遇，减轻参保人员医疗支出压力，让城乡居民切实享受医保政策，免除后顾之忧，增强消费信心。其支持范围主要包括以下内容：

普通门诊：年度限额600元，政策范围内不设起付线，报销70%。

特殊门诊：按《湖南省城乡居民基本医疗保险特殊病种门诊管理暂行办法》执行。

住院待遇：（1）住院起付标准：乡镇卫生院、社区卫生服务机构200元；一级医疗机构500元；二级医疗机构800元；三级医疗机构1200元；省部属医疗机构2000元。一个结算年度内，第二次及第二次以上住院起付线标准减半。起付标准年度累计不超过3000元。（2）住院报销比例：政策范围内费用，除起付线外，乡镇卫生院、社区卫生服务机构85%；一级医疗机构82%；二级医疗机构80%；三级医疗机构65%；省部属医疗机构60%。

大病保险待遇：按《湖南省城乡居民大病保险实施办法》执行。

（1）保障范围。大病保险的保障对象为参加城乡居民基本医保的所有参保人员（含因特殊情形中途参保人员）。参保人员患大病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用由大病保险按规定比例支付。

（2）支付范围。大病保险政策范围内医疗费用原则上执行基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目支付范围规定。大病保险支付范围为：参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险"三个目录"之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用。

（3）起付标准。2022年大病保险起付线暂按各市州上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，以后逐步过渡为按全省上年度居民人均可支配收入的50%左右确定，对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%，具体标准由各市州根据统筹地区情况测算后合理确定。

（4）支付比例。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点。

（5）补偿限额。大病保险年度补偿限额统一为40万元，随着大病保险筹资能力、管理水平不断提高，省级医疗保障部门商财政部门适时提高报销比例和最高补偿限额。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。

（二）城乡居民基本医疗保险专项资金绩效评价范围

2023年度南岳区城乡居民基本医疗保险专项资金共2,362.73万元。其中：中央财政补助1,123万元，省级财政补助475万元，市、区级财政补助704.82万元；新冠疫苗上级补助资金57.31万元；衡阳市统筹奖补资金2.6万元。现场评价工作于7月18日完成。

（三）专项资金拨付情况

本次绩效评价的专项资金2,362.73万元。根据统计汇总项目实施单位提交的基础数据表，截至2023年12月31日，共拨付项目单位资金2,362.73万元，资金到位率为100%；项目单位实际使用资金2330.26万元（2,362.73*4243.13/4302.25），预算执行率为98.63%（2330.26/2,362.73*100%）。资金下达明细情况如下：

2023年3月记4#凭证，收中央财政补助资金147.154万元；

2023年3月记4#凭证，收省级财政补助资金63.066万元；

2023年6月记33#凭证，收中央财政补助资金209.29万元；

2023年6月记34#凭证，收省级财政补助资金49.99万元；

2023年8月记64#凭证，收省级财政新冠疫苗补助资金18.51万元；

2023年8月记67#凭证，收中央财政新冠疫苗补助资金38.80万元；

2023年8月记72#凭证，收区级财政补助资金704.82万元；

2023年8月记75#凭证，收中央财政补助资金140.15万元；

2023年9月记1#凭证，收中央财政补助资金200.00万元；

2023年9月记1#凭证，收省级财政补助资金101.32万元；

2023年10月记32#凭证，收中央财政补助资金140.15万元；

2023年11月记24#凭证，收中央财政补助资金14.01万元；

2023年12月记51#凭证，收市级财政补助资金2.60万元；

2023年12月记62#凭证，收中央财政补助资金57.87万元；

2023年12月记64#凭证，收省级财政补助资金260.624万元；

2023年12月记65#凭证，收中央财政补助资金214.376万元。

二、专项资金主要绩效

（一）增加宣传力度，提高政策知晓度

开展医保参保及政策宣传工作，通过召开动员会、入村政策宣讲、分发政策宣传资料、悬挂宣传横幅、微信专题宣传片、召开宣讲会等多种方式，广泛宣传医保政策，提高政策知晓度，引导群众积极参保，及时享受医保权益。截至2023年12月底，城乡居民医保参保人数达45992人。

全面落实困难群众参保资助政策

对特困人员参加居民医保的个人缴费部分给予全额资助（重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参照执行），对低保对象、监测对象、最低生活保障边缘家庭成员给予50%的资助。截至2023年12月底，为困难人群1705人进行了参保登记，全面落实困难群众参保资助政策，保障困难群众的医保权益。

（三）按时发放保险资金，杜绝发生错误支付

全年支付基本医疗保险待遇支出3,746.18万元，其中住院支出2,752.57万元、门诊慢特病支出993.61万元。2023年及时发放保险资金，未出现逾期支付、支付错误的情况。及时保障城乡居民的基本权益，有效减轻城乡居民的医疗费用负担。

（四）加强监管，规范定点机构协议管理

1.加强定点医药机构管理。完善医保定点医药机构准入机制，公开透明开展履约考核，规范医保基金结算流程，按时月度结算、年度清算。与符合要求的50家医药机构签订了2023年度医保服务协议，成立了考核领导小组，制订了考核细则，于2024年4月16日至5月17日对全区50家定点医药机构2023年度服务协议履行情况进行了考核，并将考核结果进行了通报。其中6家医药机构为年度考核合格单位，44家医药机构为年度考核基本合格单位。

2.加强日常结算审核。医保结算日常审核采取双岗双审，一人初审，一人复审。2023年度共审核拒付城乡居民基本医疗保险违规支出59,771.41元。

3.加强稽查监管。2023年度共稽查追缴医保违规金额3,837.59元。其中：（1）2023年1月追缴人民堂大药房特门待遇违规刷卡金额1,166.65元；（2）2023年2月追缴健康堂大药房特门待遇违规刷卡金额1,225.00元；（3）2023年2月追缴馨意大药房特门待遇违规刷卡金额735.00元；（4）2023年6月追缴南岳镇卫生院不合理用药710.94元。

三、绩效评价结论及绩效指标分析

绩效评价小组通过定量和定性分析，从项目决策、项目过程、项目产出及项目效益四个方面进行评价，2023年度南岳区城乡居民基本医疗保险专项资金综合评价得分87.41分（详见附件2），绩效等级为"良"。绩效指标分析如下：

（一）预算支出决策指标（分值满分15分，计14分）

指标分值15分，评价得分14分，扣1分，扣分情况如下：

绩效指标明确性：与预算支出目标任务数或计划数相比较，居民参保人数绩效指标为36,219人，实际居民参保人数为46,436人，该项指标设置过于保守，与实际情况出入较大，扣1分。

（二）预算支出过程情况（分值满分25分，计20.63分）

指标分值25分，评价得分21.63分，扣4.37分，扣分情况如下：

1.资金到位率：截至2023年6月底，全区参保人数45,887人，个人缴费收入1,606.04万元，个人缴费资金到位率100%；2023年居民医保财政补助标准为640元/人，合计财政补助资金2,936.77万元，财政补助收入实际到位资金2,362.73万元，财政补助收入资金到位率80.45%。分值满分4分，扣2分。

2.预算执行率：2023年实际到位资金2,362.73万元，实际支出资金2,330.26万元，预算执行率98.63%，每低于1%扣1分。分值满分5分，扣1.37分。

3.制度执行有效性：城乡居民医保支出中存在违规支出，分值满分6分，扣1分。

（三）预算支出产出情况（分值满分40分，计33.78分）

指标分值40分，评价得分33.78分，扣6.22分，扣分情况如下：

实际完成率：2023年预算支出数为4,115.28万元，实际支出为4,243.13万元，实际完成率103.11%，每发生差异0.5%，扣1分。分值满分10分，扣6.22分。

（四）预算支出效益情况（分值满分20分，计19分）

指标分值20分，评价得分19分，扣1分，扣分情况如下：

社会效益：根据问卷调查结果，认为参加居民医保后消费信心增强、消费能力提高了的占94.34%，满意率90≤是＜95%，得4分。分值满分5分，扣1分。

四、存在的问题

（一）预算编制有偏差，超预算支出

2023年预算支出数为4,115.28万元，实际支出为4,243.13万元，超预算支出127.85万元。

（二）绩效指标设置不合理

《专项资金预算绩效目标申报表》设置居民参保人数绩效目标为36,219人；根据《2022年决算表》，2022年实际参保人数为46,584人；根据《2023年预算表》，2023年计划参保人数为46,436人；绩效目标的设置远低于上一年实际参保人数和当年计划参保人数，绩效目标设置过于保守。

（三）部分定点医疗机构存在违规收费、挂床住院、过度检查的行为

本次评价现场抽查了3家定点医疗机构和3家定点药店，分别是：南岳岳弘精神病医院、南岳区南岳镇卫生院、南岳区祝融街道社区卫生服务中心、衡阳市南岳区庆一堂药店、衡阳市南岳健康堂大药房有限公司、衡阳市馨意大药房；同时，还抽查了南华大学附属第三医院部分患者住院结算资料。

1.南岳岳弘精神病医院存在对精神疾病慢性期患者按床日付费医保支付标准套高收费和过度检查的行为。

（1）抽查住院病人旷某某（2022.12.29-2023.8.18）和文某某（2023.1.31-2023.9.15）的住院费用结算清单，住院天数分别为232天和227天，住院费用分别为33457.99元和33992.05元，均超过了湘医保发〔2022〕3号文件附件1《湖南省精神疾病医保支付标准》关于二级定点医疗机构慢性期患者每天130元的标准（232天*130元/天=30160元、227天*130元/天=29510元）。

南岳区医保局在监管稽查时对该院此类问题进行了追缴，已于2024年1月5日追回违规费用12990元。

（2）抽查住院病人旷某某（2022.12.29-2023.8.18）和文某某（2023.1.31-2023.9.15）的住院费用结算清单，发现在常规心电图检查、肝功能常规检查、肾功能常规检查、血清胰高血糖测定、血细胞分析、血脂常规检查每月一次，超过了湘医保发〔2022〕3号文件附件4《湖南省精神疾病慢性期临床指南》表2第26项、第28项关于"心电图、肝肾功能、血糖、血脂每3月定期复查，必要时按需检查"的标准，存在过度检查。

2.南岳镇卫生院和祝融街道社区卫生服务中心存在挂床住院的行为。

（1）评价组9月10日下午现场检查了南岳镇卫生院，系统记录当天住院病人16人，但现场查看病房无1人在床；检查病人请假记录，大部分请假条未写请假日期，以一张请假条作为多次请假依据，16位病人只有15人写了请假条，1人未写请假条。

（2）评价组9月11日下午现场检查了祝融街道社区卫生服务中心，系统记录当天住院病人11人，但现场查看病房只有1人在床，检查病人请假记录，没有请假条，该中心负责人解释在入院时通过《住院病人告知书》提示了风险。

3.南华大学附属第三医院（以下简称南华附三）存在部分项目多收费和重复收费的行为。

患者苏某某于2023年5月30日至6月8日在该院住院9天，住院费用总额88217.05元。其中：

（1）该患者5月30日（入院日）在围术期联合麻醉药物使用及追加药物次数，静脉注射3次（单价4元）为多收费，多收费12元。

（2）医用耗材如胶片、部分采血器等已包含在项目内涵中（编码2103的X线计算机体层(CT)扫描项目和编码1204的注射（采血）项目），不得另行收费。但南华附三仍另行收取医用耗材费用58.35元。

上述行为违反了湖南省医疗保障局湘医保发〔2021〕35号文件《湖南省医疗机构医疗保障定点管理实施细则（试行）》第三章第十五条关于"定点医疗机构不得分解住院、挂床住院，不得过度诊疗、过度检查，不得重复收费、超标准收费"的规定。

五、有关建议

（一）对于2023年城乡居民医保基金实际支出高于预算支出127万余元的情况，既然全市七县五区医保基金实现了市级统筹，建议一是区医保局提请市医保局加大统筹力度拨付给南岳区基金弥补亏空；二是如连续多年亏损，区医保局应适当调整医保报销政策控制医保费用支出；三是医保局加大对定点医疗机构和药店检查力度，防止医保基金被套取，挤掉支出水分。

（二）绩效目标的设置应参考上年实际情况及本年变化趋势，既要有一定的可能性，又要有一定的前瞻性和挑战性，以达到绩效激励的目的。

（三）加强对医保费用结算的审核和对定点医疗机构的监管。

1.强化医保费用结算审核人员的岗位职责和绩效考核，将审核发现违规支出进行拒付的，给予审核人员进行表扬奖励；对于审核人员未发现、未拒付的违规金额被其他机构检查时发现的，对相关责任人进行相应的处罚。定期对医保审核人员进行培训和轮岗。

2.加强对定点医药机构的监管，南岳区医疗保障局要将对定点医药机构的年度考核与日常监管相结合、明查与暗访相结合、检查与整改复查相结合，督促定点医药机构切实解决存在的问题，对屡查屡犯的行为加大处罚力度。建议区医保局对已经发现的问题处罚到位，举一反三开展检查，并可以进行公告。

六、综合评价情况及评价结论

南岳区医疗保障事务中心建立健全了城乡居民基本医疗保险专项资金管理制度，规范了项目实施程序，基本完成了城乡居民医疗保险的各项工作任务，但仍存在上述有关问题，从项目决策、项目过程、项目产出、项目效益情况等方面进行总体评价，项目综合评分为87.41分，评价等级为"良"。

附件：

2023年度南岳区城乡居民基本医疗保险专项资金绩效评价基础数据表

2023年度南岳区城乡居民基本医疗保险专项资金绩效评价评分表

湖南华辉会计师事务所有限责任公司

2023年度南岳区城乡居民基本医疗保险专项资金绩效评价基础数据表

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